Vingt-cinq évènements indésirables graves au bloc opératoire que l’on aurait pu éviter… / Philippe Cabarrot in Risques et qualité en milieu de soins, vol.17 n°3 (septembre 2020)

ISBD Public [article] Vingt-cinq évènements indésirables graves au bloc opératoire que l’on aurait pu éviter… [revue] / Philippe Cabarrot, Auteur ; Philippe Chevalier, Auteur ; Zineb Messarat-Haddouche, Auteur ; Catherine Auger, Auteur ; Laetitita May-Michelangeli, Auteur ; Catherine Grenier, Auteur . - 2020 . - p.143-152. Langues : Français in Risques et qualité en milieu de soins > vol.17 n°3 (septembre 2020) . - p.143-152 Mots-clés : bloc opératoire check list chirurgie EIG évènement indésirable grave erreur médicale facteur de risque sécurité patient Résumé : Au cours des trois dernières années, la Haute Autorité de santé (HAS) a enregistré dans sa base Évènements indésirables graves associés aux soins (EIGS), vingt-cinq évènements particulièrement graves concernant des erreurs de côté, site ou siège opératoire et d’oubli de matériel médical. Cet article analyse en détail ces évènements, leurs causes profondes et les barrières qui ont été défaillantes, au premier rang desquelles une mauvaise utilisation voire une non-utilisation de la check-list sécurité du patient au bloc opératoire (CL/BO). Nous avons réalisé une analyse critique de la littérature sur ces évènements évitables. À l’occasion du dixième anniversaire du lancement de la CL/BO, nous présentons l’état de son déploiement en France et l’évolution de la doctrine HAS en la matière, pour améliorer son appropriation par les professionnels et son utilisation en routine. Cette nouvelle politique pourrait se résumer à : « Adapter la check-list pour mieux l’adopter ». [article]  in Risques et qualité en milieu de soins > vol.17 n°3 (septembre 2020) . - p.143-152 Titre : Vingt-cinq évènements indésirables graves au bloc opératoire que l’on aurait pu éviter… Type de document : revue Auteurs : Philippe Cabarrot, Auteur ; Philippe Chevalier, Auteur ; Zineb Messarat-Haddouche, Auteur ; Catherine Auger, Auteur ; Laetitita May-Michelangeli, Auteur ; Catherine Grenier, Auteur Année de publication : 2020 Article en page(s) : p.143-152 Langues : Français Mots-clés : bloc opératoire check list chirurgie EIG évènement indésirable grave erreur médicale facteur de risque sécurité patient Résumé : Au cours des trois dernières années, la Haute Autorité de santé (HAS) a enregistré dans sa base Évènements indésirables graves associés aux soins (EIGS), vingt-cinq évènements particulièrement graves concernant des erreurs de côté, site ou siège opératoire et d’oubli de matériel médical. Cet article analyse en détail ces évènements, leurs causes profondes et les barrières qui ont été défaillantes, au premier rang desquelles une mauvaise utilisation voire une non-utilisation de la check-list sécurité du patient au bloc opératoire (CL/BO). Nous avons réalisé une analyse critique de la littérature sur ces évènements évitables. À l’occasion du dixième anniversaire du lancement de la CL/BO, nous présentons l’état de son déploiement en France et l’évolution de la doctrine HAS en la matière, pour améliorer son appropriation par les professionnels et son utilisation en routine. Cette nouvelle politique pourrait se résumer à : « Adapter la check-list pour mieux l’adopter ».

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Sur les déclarations professionnelles des risques, des dommages, des anomalies survenues et des événements indésirables graves associés aux soins / Alain Garay in Revue générale de droit médical, n°63 (juin 2017)

ISBD Public [article] Sur les déclarations professionnelles des risques, des dommages, des anomalies survenues et des événements indésirables graves associés aux soins [revue] / Alain Garay, Auteur . - 2017 . - p.123-134. Langues : Français in Revue générale de droit médical > n°63 (juin 2017) . - p.123-134 Mots-clés : déclaration dommage EIG évènement indésirable grave risque santé publique Résumé : En France, le législateur et les pouvoirs publics continuent d’édifier un système de déclarations professionnelles concernant les risques, les dommages, les anomalies survenues et les événements indésirables graves associés aux soins. La diversité et la multiplicité du nombre et de la nature des déclarations professionnelles, qui dans certains cas peuvent se juxtaposer, sont à la mesure de la complexité des conditions d’exercice des professionnels de santé, causes de contraintes supplémentaires et de responsabilité accrue. [article]  in Revue générale de droit médical > n°63 (juin 2017) . - p.123-134 Titre : Sur les déclarations professionnelles des risques, des dommages, des anomalies survenues et des événements indésirables graves associés aux soins Type de document : revue Auteurs : Alain Garay, Auteur Année de publication : 2017 Article en page(s) : p.123-134 Langues : Français Mots-clés : déclaration dommage EIG évènement indésirable grave risque santé publique Résumé : En France, le législateur et les pouvoirs publics continuent d’édifier un système de déclarations professionnelles concernant les risques, les dommages, les anomalies survenues et les événements indésirables graves associés aux soins. La diversité et la multiplicité du nombre et de la nature des déclarations professionnelles, qui dans certains cas peuvent se juxtaposer, sont à la mesure de la complexité des conditions d’exercice des professionnels de santé, causes de contraintes supplémentaires et de responsabilité accrue.

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Soignant « seconde victime » : comment accompagner un professionnel à la suite d’un accident ou d’une erreur en anesthésie-réanimation ? / Ségolène Arzalier-Daret in Anesthésie & réanimation, vol.2 n°5 (octobre 2016)

ISBD Public [article] Soignant « seconde victime » : comment accompagner un professionnel à la suite d’un accident ou d’une erreur en anesthésie-réanimation ? [revue] / Ségolène Arzalier-Daret, Auteur ; Thomas Lieutaud, Auteur ; Sébastian Pease, Auteur ; et al., Auteur . - 2016 . - p.285-291. Langues : Français in Anesthésie & réanimation > vol.2 n°5 (octobre 2016) . - p.285-291 Mots-clés : culpabilité EIG évènement indésirable grave erreur médicale ESPT état de stress post traumatique sécurité patient soignant Résumé : Les évènements indésirables graves peuvent conduire à un véritable traumatisme chez le soignant, qu’il soit le fait d’une erreur médicale ou non. Le soignant peut ainsi être considéré comme la deuxième victime de l’accident après le patient. Le traumatisme émotionnel peut avoir des conséquences lourdes sur le professionnel impliqué (addiction, troubles mentaux, burnout, état de stress port traumatique, voire suicide) et, de ce fait, sur la qualité des soins prodigués aux patients. Des prises en charge ont été décrites dans la littérature pour limiter les conséquences du traumatisme chez les professionnels de santé : prise en charge immédiate, puis à court terme et long terme, dans lesquelles participent le soutien des pairs, de la hiérarchie et une aide psychologique spécialisée. La communication doit être large sur ce phénomène peu connu des professionnels eux-mêmes afin de mettre en place des stratégies de prises en charge en amont et impliquant toute l’équipe et l’institution. [article]  in Anesthésie & réanimation > vol.2 n°5 (octobre 2016) . - p.285-291 Titre : Soignant « seconde victime » : comment accompagner un professionnel à la suite d’un accident ou d’une erreur en anesthésie-réanimation ? Type de document : revue Auteurs : Ségolène Arzalier-Daret, Auteur ; Thomas Lieutaud, Auteur ; Sébastian Pease, Auteur ; et al., Auteur Année de publication : 2016 Article en page(s) : p.285-291 Langues : Français Mots-clés : culpabilité EIG évènement indésirable grave erreur médicale ESPT état de stress post traumatique sécurité patient soignant Résumé : Les évènements indésirables graves peuvent conduire à un véritable traumatisme chez le soignant, qu’il soit le fait d’une erreur médicale ou non. Le soignant peut ainsi être considéré comme la deuxième victime de l’accident après le patient. Le traumatisme émotionnel peut avoir des conséquences lourdes sur le professionnel impliqué (addiction, troubles mentaux, burnout, état de stress port traumatique, voire suicide) et, de ce fait, sur la qualité des soins prodigués aux patients. Des prises en charge ont été décrites dans la littérature pour limiter les conséquences du traumatisme chez les professionnels de santé : prise en charge immédiate, puis à court terme et long terme, dans lesquelles participent le soutien des pairs, de la hiérarchie et une aide psychologique spécialisée. La communication doit être large sur ce phénomène peu connu des professionnels eux-mêmes afin de mettre en place des stratégies de prises en charge en amont et impliquant toute l’équipe et l’institution.

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Sécurité des soins. Pour un nouveau management / Mathieu Oberlin in Gestions hospitalières, n°592 (janvier 2020)

ISBD Public [article] Sécurité des soins. Pour un nouveau management [revue] / Mathieu Oberlin, Auteur ; Béatrice Vincent, Auteur . - 2020 . - p.21-23. Langues : Français in Gestions hospitalières > n°592 (janvier 2020) . - p.21-23 Mots-clés : EIG évènement indésirable grave gestion des risques management qualité résilience sécurité des soins Résumé : Le management actuel de la sécurité des soins est issu de la vision classique ultra-sécuritaire de l’aviation : référence au standard et apprentissage par l’erreur. La littérature propose une autre voie : le modèle High Reliability Organisation (HRO), où la qualité-gestion des risques vise à rationaliser les règles, à améliorer le système et les conditions de travail, à contrôler le risque quand c’est possible, à améliorer le repérage et la réponse à l’erreur, à en favoriser l’atténuation. Le risque et l’accident sont acceptés comme partie intégrante de toute organisation. Les analyses sont moins nombreuses mais plus profondes, intégrant l’ensemble du parcours de soins et l’expérience du patient. Le but n’est plus de repérer les erreurs et de proposer des actions correctives, mais de favoriser l’apprentissage par la réussite et de mettre en valeur le nécessaire aller-retour entre « travail prescrit » et « travail réel ». Ce management doit amener l’organisation à devenir résiliente, c’est-à-dire à repérer les situations à risque et les accidents, à les maîtriser et à atténuer leur effet tout en maintenant la capacité à poursuivre une activité normale. Note de contenu : [Dossier] L'expérience patient [article]  in Gestions hospitalières > n°592 (janvier 2020) . - p.21-23 Titre : Sécurité des soins. Pour un nouveau management Type de document : revue Auteurs : Mathieu Oberlin, Auteur ; Béatrice Vincent, Auteur Année de publication : 2020 Article en page(s) : p.21-23 Langues : Français Mots-clés : EIG évènement indésirable grave gestion des risques management qualité résilience sécurité des soins Résumé : Le management actuel de la sécurité des soins est issu de la vision classique ultra-sécuritaire de l’aviation : référence au standard et apprentissage par l’erreur. La littérature propose une autre voie : le modèle High Reliability Organisation (HRO), où la qualité-gestion des risques vise à rationaliser les règles, à améliorer le système et les conditions de travail, à contrôler le risque quand c’est possible, à améliorer le repérage et la réponse à l’erreur, à en favoriser l’atténuation. Le risque et l’accident sont acceptés comme partie intégrante de toute organisation. Les analyses sont moins nombreuses mais plus profondes, intégrant l’ensemble du parcours de soins et l’expérience du patient. Le but n’est plus de repérer les erreurs et de proposer des actions correctives, mais de favoriser l’apprentissage par la réussite et de mettre en valeur le nécessaire aller-retour entre « travail prescrit » et « travail réel ». Ce management doit amener l’organisation à devenir résiliente, c’est-à-dire à repérer les situations à risque et les accidents, à les maîtriser et à atténuer leur effet tout en maintenant la capacité à poursuivre une activité normale. Note de contenu : [Dossier] L'expérience patient

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Le retour d’expérience en anesthésie–réanimation : améliorer la fiabilité et la sécurité en apprenant les uns des autres ? / Frédéric Martin in Le praticien en anesthésie réanimation, vol.25 n°1 (février 2021)

ISBD Public [article] Le retour d’expérience en anesthésie–réanimation : améliorer la fiabilité et la sécurité en apprenant les uns des autres ? [revue] / Frédéric Martin, Auteur . - 2021 . - p.38-43. Langues : Français in Le praticien en anesthésie réanimation > vol.25 n°1 (février 2021) . - p.38-43 Mots-clés : EIG évènement indésirable grave retour d'expérience sécurité des soins Résumé : La pratique de l’anesthésie doit prendre en compte des normes de sécurité. Son organisation est rendue plus difficile et plus vulnérable du fait de la complexité des procédures et des situations cliniques. Le retour d’expérience repose sur une analyse interdisciplinaire des évènements indésirables graves déclarés. Il s’agit d’une expérience partagée qui doit faire l’objet de mesures correctrices, touchant le plus souvent l’organisation du travail et sa mise en adéquation avec les recommandations de bonne pratique. Le partage d’expérience, à l’intérieur ou au-delà des limites d’un établissement, possède une forte valeur pédagogique. [article]  in Le praticien en anesthésie réanimation > vol.25 n°1 (février 2021) . - p.38-43 Titre : Le retour d’expérience en anesthésie–réanimation : améliorer la fiabilité et la sécurité en apprenant les uns des autres ? Type de document : revue Auteurs : Frédéric Martin, Auteur Année de publication : 2021 Article en page(s) : p.38-43 Langues : Français Mots-clés : EIG évènement indésirable grave retour d'expérience sécurité des soins Résumé : La pratique de l’anesthésie doit prendre en compte des normes de sécurité. Son organisation est rendue plus difficile et plus vulnérable du fait de la complexité des procédures et des situations cliniques. Le retour d’expérience repose sur une analyse interdisciplinaire des évènements indésirables graves déclarés. Il s’agit d’une expérience partagée qui doit faire l’objet de mesures correctrices, touchant le plus souvent l’organisation du travail et sa mise en adéquation avec les recommandations de bonne pratique. Le partage d’expérience, à l’intérieur ou au-delà des limites d’un établissement, possède une forte valeur pédagogique.

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réification à l'hôpital un EIG évitable ? / Nathalie Angelé Halgand in Revue hospitalière de France, n°565 (juillet août 2015)

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Qualité et gestion des risques en établissement de santé bilan et perspectives / Marc Koehler in Interbloc, tome XXXIV n°3 (juillet septembre 2015)

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Processus défaillants en médecine générale : analyse de 747 dossiers de plaintes entre 2015 et 2017 / Marie Christine Moll in Risques et qualité en milieu de soins, vol.18 n°2 (juin 2021)

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« La pratique professionnelle ne tient plus compte de l’être humain et de ses fragilités » / Maud Cote in Oxymag, n°156 (septembre octobre 2017)

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Oubli de compresses, pour une culture positive de l’erreur / Marion Elbel in Interbloc, tome XXXVI n°3 (juillet septembre 2017)

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Ne restez pas sans prendre de décision / Francis Bonnet in Le praticien en anesthésie réanimation, vol.21 n°4 (septembre 2017)

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Le management de la qualité par la qualité / Daniel Debatty in Techniques hospitalières, n°781 (mars avril 2020)

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La gestion des textiles, une opportunité de s’engager dans la culture de sécurité / Catherine Roëlants in Interbloc, tome XXXVI n°3 (juillet septembre 2017)

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Gestion managériale d’un événement indésirable grave en pédiatrie / Annie Mellier in Soins cadres, vol.25 supplément n°98 (mai 2016)

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Eviter les événements indésirables graves liés à l'intérim en améliorant les pratiques professionnelles in Soins, vol.51 nº710 (novembre 2006)

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