[article] Transmission de Clostridium difficile : analyse a posteriori [revue] / Abla Daroukh, Auteur ; François Pages, Auteur ; Jacqueline Raisin, Auteur . - 2018 . - p.193-196. Langues : Français in Hygiènes > vol.26 n°5 (novembre 2018) . - p.193-196 | Mots-clés : | bionettoyage
clostridium
évènement indésirable
facteur de risque
formation continue
| | Résumé : | Un cas de transmission croisée de Clostridium difficile 027 est constaté suite à l’hospitalisation dans une chambre occupée au préalable par une patiente ayant une colite pseudomembraneuse à C. difficile. Les deux souches appartiennent au même ribotype 027. Le cas secondaire (n° 2) décède, mais le lien avec l’infection à C. difficile n’est pas directement établi. Cet évènement indésirable grave (EIG) a fait l’objet d’une analyse a posteriori pour en identifier les causes et définir des actions correctives adaptées. Méthode. L’analyse a été réalisée selon la méthode de l’arbre des causes ; l’enquête a été complétée par des entretiens avec l’équipe ; puis une réunion a suivi pour discuter le cas et valider les actions à mettre en place. Résultats. La principale cause de cet EIG est la non-conformité de l’entretien de la chambre. Après analyse approfondie, d’autres facteurs latents ont été identifiés : manque de connaissance des protocoles de nettoyage et de la préparation du désinfectant, formation insuffisante, communication inadéquate entre les différents intervenants, signalement non explicite de l’isolement, prescription informatisée inexacte, turn-over important chez le prestataire d’entretien et présence d’agents non francophones. Plusieurs actions correctives ont été proposées : formation aux protocoles, création d’outils de signalement simplifiés, paramétrage d’une prescription d’isolement spécifique au C. difficile, proposition d’utilisation d’un détergent-désinfectant sporicide et implication de la direction des services économiques. |
[article] in Hygiènes > vol.26 n°5 (novembre 2018) . - p.193-196 | Titre : | Transmission de Clostridium difficile : analyse a posteriori | | Type de document : | revue | | Auteurs : | Abla Daroukh, Auteur ; François Pages, Auteur ; Jacqueline Raisin, Auteur | | Année de publication : | 2018 | | Article en page(s) : | p.193-196 | | Langues : | Français | | Mots-clés : | bionettoyage
clostridium
évènement indésirable
facteur de risque
formation continue
| | Résumé : | Un cas de transmission croisée de Clostridium difficile 027 est constaté suite à l’hospitalisation dans une chambre occupée au préalable par une patiente ayant une colite pseudomembraneuse à C. difficile. Les deux souches appartiennent au même ribotype 027. Le cas secondaire (n° 2) décède, mais le lien avec l’infection à C. difficile n’est pas directement établi. Cet évènement indésirable grave (EIG) a fait l’objet d’une analyse a posteriori pour en identifier les causes et définir des actions correctives adaptées. Méthode. L’analyse a été réalisée selon la méthode de l’arbre des causes ; l’enquête a été complétée par des entretiens avec l’équipe ; puis une réunion a suivi pour discuter le cas et valider les actions à mettre en place. Résultats. La principale cause de cet EIG est la non-conformité de l’entretien de la chambre. Après analyse approfondie, d’autres facteurs latents ont été identifiés : manque de connaissance des protocoles de nettoyage et de la préparation du désinfectant, formation insuffisante, communication inadéquate entre les différents intervenants, signalement non explicite de l’isolement, prescription informatisée inexacte, turn-over important chez le prestataire d’entretien et présence d’agents non francophones. Plusieurs actions correctives ont été proposées : formation aux protocoles, création d’outils de signalement simplifiés, paramétrage d’une prescription d’isolement spécifique au C. difficile, proposition d’utilisation d’un détergent-désinfectant sporicide et implication de la direction des services économiques. |
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