vol.13 n°3 septembre 2016 vol.13 n°4 décembre 2016 vol.14 n°1 mars 2017 vol.14 n°2 juin 2017 vol.14 n°3 septembre 2017 vol.14 n°4 décembre 2017 vol.15 n°1 mars 2018 Risques et qualité en milieu de soins . vol.14 n°2 Mention de date :  juin 2017 Paru le :  06/06/2017

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Démarche régionale de gestion des erreurs médicamenteuses graves : analyse des cas déclarés et retour d’expérience d’une agence régionale de santé / Hanane Laouar in Risques et qualité en milieu de soins, vol.14 n°2 (juin 2017)

ISBD Public [article] Démarche régionale de gestion des erreurs médicamenteuses graves : analyse des cas déclarés et retour d’expérience d’une agence régionale de santé [revue] / Hanane Laouar, Auteur ; Myriam Ben Aissa, Auteur ; Géraldine Bensasson, Auteur . - 2017 . - p.75-84. Langues : Français in Risques et qualité en milieu de soins > vol.14 n°2 (juin 2017) . - p.75-84 Mots-clés : erreur médicamenteuse gestion des risques prévention des risques Résumé : Introduction. Dans le cadre de ses missions, l’agence régionale de santé Île-de-France (ARS IdF) a mis en place une procédure d’accompagnement des établissements dans la gestion et l’analyse des erreurs médicamenteuses graves (EMG). L’objectif principal de cette étude est de dresser, au terme de trois ans d’expérience, un bilan descriptif quantitatif et qualitatif des EMG déclarées à l’ARS IdF et de le mettre en perspective des déclarations faites au centre régional de pharmacovigilance (CRPV). Méthodes. L’étude a porté sur les EMG déclarées à l’ARS IdF et au CRPV de janvier 2012 à avril 2015. Le bilan se décline en trois parties. La première consacrée à l’analyse comparée entre les EMG déclarées à l’ARS IdF et les EMG déclarées au CRPV. La seconde, à l’analyse des causes des EMG déclarées à l’ARS IdF et éligibles à une évaluation exhaustive, et la troisième, au bilan des mesures préventives. Résultats. Les cas ayant fait l’objet d’une double déclaration (ARS IdF et CRPV) étaient les plus graves (74,6 %). Les étapes initiales de survenue des EMG les plus citées étaient l’administration et la prescription. L’analyse de causes a mis en évidence un nombre élevé de défaillances variant de sept à douze. Au total, 93 barrières de prévention ont été adoptées. Conclusion. La déclaration aux autorités sanitaires est toujours insuffisante. Elle doit être un levier de progrès dans l’amélioration de la qualité et sécurité du circuit du médicament plutôt qu’une contrainte administrative réglementaire. [article]  in Risques et qualité en milieu de soins > vol.14 n°2 (juin 2017) . - p.75-84 Titre : Démarche régionale de gestion des erreurs médicamenteuses graves : analyse des cas déclarés et retour d’expérience d’une agence régionale de santé Type de document : revue Auteurs : Hanane Laouar, Auteur ; Myriam Ben Aissa, Auteur ; Géraldine Bensasson, Auteur Année de publication : 2017 Article en page(s) : p.75-84 Langues : Français Mots-clés : erreur médicamenteuse gestion des risques prévention des risques Résumé : Introduction. Dans le cadre de ses missions, l’agence régionale de santé Île-de-France (ARS IdF) a mis en place une procédure d’accompagnement des établissements dans la gestion et l’analyse des erreurs médicamenteuses graves (EMG). L’objectif principal de cette étude est de dresser, au terme de trois ans d’expérience, un bilan descriptif quantitatif et qualitatif des EMG déclarées à l’ARS IdF et de le mettre en perspective des déclarations faites au centre régional de pharmacovigilance (CRPV). Méthodes. L’étude a porté sur les EMG déclarées à l’ARS IdF et au CRPV de janvier 2012 à avril 2015. Le bilan se décline en trois parties. La première consacrée à l’analyse comparée entre les EMG déclarées à l’ARS IdF et les EMG déclarées au CRPV. La seconde, à l’analyse des causes des EMG déclarées à l’ARS IdF et éligibles à une évaluation exhaustive, et la troisième, au bilan des mesures préventives. Résultats. Les cas ayant fait l’objet d’une double déclaration (ARS IdF et CRPV) étaient les plus graves (74,6 %). Les étapes initiales de survenue des EMG les plus citées étaient l’administration et la prescription. L’analyse de causes a mis en évidence un nombre élevé de défaillances variant de sept à douze. Au total, 93 barrières de prévention ont été adoptées. Conclusion. La déclaration aux autorités sanitaires est toujours insuffisante. Elle doit être un levier de progrès dans l’amélioration de la qualité et sécurité du circuit du médicament plutôt qu’une contrainte administrative réglementaire.

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Bilan de huit ans d’un programme de bon usage des antibiotiques dans un établissement / Alexia Hermitte-Gandolière in Risques et qualité en milieu de soins, vol.14 n°2 (juin 2017)

ISBD Public [article] Bilan de huit ans d’un programme de bon usage des antibiotiques dans un établissement [revue] / Alexia Hermitte-Gandolière, Auteur ; Céline Robert, Auteur ; Mathieu Llorens, Auteur ; et al., Auteur . - 2017 . - p.85-89. Langues : Français in Risques et qualité en milieu de soins > vol.14 n°2 (juin 2017) . - p.85-89 Mots-clés : antibiotique démarche qualité étude médicament politique de santé qualité des soins Résumé : Objectif. Comparer l’évolution de 2007 à 2014 de la politique antibiotiques d’un centre hospitalier régional à ses indicateurs d’efficacité. Méthodes. La politique antibiotique a été décrite à l’aide d’entretiens semi-directifs, de comptes rendus institutionnels et de rapports de certification. Cette politique a été confrontée aux indicateurs (consommations d’antibiotiques, les résistances bactériennes et les indices composites de bon usage des antibiotiques). Résultats. Malgré une politique effective, résistance bactérienne et consommation d’antibiotiques ont augmenté. Pour les fluoroquinolones, la conformité des prescriptions s’est améliorée, la consommation a baissé et la densité d’incidence des staphylocoques résistants à la méticilline est restée stable. Pour les carbapénèmes, la hausse de la conformité des prescriptions s’est accompagnée d’une augmentation de leur consommation et de la densité d’incidence des entérobactéries productrices de bêtalactamases à spectre étendu. Conclusion. Les indicateurs sont utiles pour initier des interventions ciblées mais ils manquent de sensibilité pour décrire la pertinence des prescriptions et des pratiques cliniques. [article]  in Risques et qualité en milieu de soins > vol.14 n°2 (juin 2017) . - p.85-89 Titre : Bilan de huit ans d’un programme de bon usage des antibiotiques dans un établissement Type de document : revue Auteurs : Alexia Hermitte-Gandolière, Auteur ; Céline Robert, Auteur ; Mathieu Llorens, Auteur ; et al., Auteur Année de publication : 2017 Article en page(s) : p.85-89 Langues : Français Mots-clés : antibiotique démarche qualité étude médicament politique de santé qualité des soins Résumé : Objectif. Comparer l’évolution de 2007 à 2014 de la politique antibiotiques d’un centre hospitalier régional à ses indicateurs d’efficacité. Méthodes. La politique antibiotique a été décrite à l’aide d’entretiens semi-directifs, de comptes rendus institutionnels et de rapports de certification. Cette politique a été confrontée aux indicateurs (consommations d’antibiotiques, les résistances bactériennes et les indices composites de bon usage des antibiotiques). Résultats. Malgré une politique effective, résistance bactérienne et consommation d’antibiotiques ont augmenté. Pour les fluoroquinolones, la conformité des prescriptions s’est améliorée, la consommation a baissé et la densité d’incidence des staphylocoques résistants à la méticilline est restée stable. Pour les carbapénèmes, la hausse de la conformité des prescriptions s’est accompagnée d’une augmentation de leur consommation et de la densité d’incidence des entérobactéries productrices de bêtalactamases à spectre étendu. Conclusion. Les indicateurs sont utiles pour initier des interventions ciblées mais ils manquent de sensibilité pour décrire la pertinence des prescriptions et des pratiques cliniques.

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Gestion du risque d'erreur lors de la recomposition de l'instrumentation chirurgicale : résultats d'un audit de pratique au sein d'une stérilisation centrale / Romain Lecointre in Risques et qualité en milieu de soins, vol.14 n°2 (juin 2017)

ISBD Public [article] Gestion du risque d'erreur lors de la recomposition de l'instrumentation chirurgicale : résultats d'un audit de pratique au sein d'une stérilisation centrale [revue] / Romain Lecointre, Auteur . - 2017 . - p.91-94. Langues : Français in Risques et qualité en milieu de soins > vol.14 n°2 (juin 2017) . - p.91-94 Mots-clés : audit chirurgie gestion des risques instruments chirurgicaux stérilisation Résumé : L’activité de recomposition de l’instrumentation chirurgicale est de plus en plus transférée vers le personnel de stérilisation. Cette évolution des pratiques professionnelles conduit à une réorganisation des unités de stérilisation et à une réflexion sur la formation du personnel. La gestion des non-conformités constitue un élément important dans le processus de maîtrise des risques. Un audit de la qualité de la recomposition a été réalisé conjointement avec le personnel de bloc suite à l’émission de fiches d’événements indésirables. Trente-trois conditionnements ont été analysés soit près de 1 479 instruments. Le taux de non-conformité a été de 0,87 %. Le personnel de stérilisation et de bloc opératoire a été impliqué dans ce travail. Le résultat obtenu montre une relative maîtrise de l’étape de recomposition. La traçabilité à l’instrument semble être une piste d’amélioration des pratiques. Ce taux de non-conformité a été intégré comme indicateur à notre tableau de bord du service. Il apparaît comme pertinent dans le suivi de la qualité de notre organisation. [article]  in Risques et qualité en milieu de soins > vol.14 n°2 (juin 2017) . - p.91-94 Titre : Gestion du risque d'erreur lors de la recomposition de l'instrumentation chirurgicale : résultats d'un audit de pratique au sein d'une stérilisation centrale Type de document : revue Auteurs : Romain Lecointre, Auteur Année de publication : 2017 Article en page(s) : p.91-94 Langues : Français Mots-clés : audit chirurgie gestion des risques instruments chirurgicaux stérilisation Résumé : L’activité de recomposition de l’instrumentation chirurgicale est de plus en plus transférée vers le personnel de stérilisation. Cette évolution des pratiques professionnelles conduit à une réorganisation des unités de stérilisation et à une réflexion sur la formation du personnel. La gestion des non-conformités constitue un élément important dans le processus de maîtrise des risques. Un audit de la qualité de la recomposition a été réalisé conjointement avec le personnel de bloc suite à l’émission de fiches d’événements indésirables. Trente-trois conditionnements ont été analysés soit près de 1 479 instruments. Le taux de non-conformité a été de 0,87 %. Le personnel de stérilisation et de bloc opératoire a été impliqué dans ce travail. Le résultat obtenu montre une relative maîtrise de l’étape de recomposition. La traçabilité à l’instrument semble être une piste d’amélioration des pratiques. Ce taux de non-conformité a été intégré comme indicateur à notre tableau de bord du service. Il apparaît comme pertinent dans le suivi de la qualité de notre organisation.

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Mise en place du Bureau de l’évaluation de l’expérience des patients / Florian Decousser in Risques et qualité en milieu de soins, vol.14 n°2 (juin 2017)

ISBD Public [article] Mise en place du Bureau de l’évaluation de l’expérience des patients [revue] / Florian Decousser, Auteur ; Marie-Antoinette Farina, Auteur ; Fabienne Cumont, Auteur ; et al., Auteur . - 2017 . - p.95-100. Langues : Français in Risques et qualité en milieu de soins > vol.14 n°2 (juin 2017) . - p.95-100 Mots-clés : évaluation expérience mesure parcours patient satisfaction Résumé : Par la mise en place du Bureau de l’évaluation de l’expérience patient (BEEP), les hôpitaux universitaires Paris-Sud ont souhaité se doter d’un outil pour mesurer l’expérience des patients, notion subjective et liée à l’émotion ressentie par les patients et leurs proches tout au long de leur trajectoire de soins. Collaboratif, le BEEP s’associe aux professionnels et aux représentants des usagers pour définir le parcours patient à étudier, élaborer la méthodologie d’enquête, recueillir et analyser la parole des patients. L’équipe identifie les points forts et repère les marges de progression afin d’orienter avec un patient partenaire l’amélioration des activités. Les patients sont ainsi impliqués dans chaque projet de perfectionnement de la prise en charge autant sur l’organisation des soins que sur la relation soignants-soignés. Suite à une première expérience réussie à la policlinique de l’hôpital Antoine-Béclère, le BEEP a permis de définir deux axes d’amélioration : l’accueil des patients et l’organisation de leur parcours de soins. Ces réflexions ont concouru à l’émergence du « patient partenaire » au sein du groupe hospitalier. [article]  in Risques et qualité en milieu de soins > vol.14 n°2 (juin 2017) . - p.95-100 Titre : Mise en place du Bureau de l’évaluation de l’expérience des patients Type de document : revue Auteurs : Florian Decousser, Auteur ; Marie-Antoinette Farina, Auteur ; Fabienne Cumont, Auteur ; et al., Auteur Année de publication : 2017 Article en page(s) : p.95-100 Langues : Français Mots-clés : évaluation expérience mesure parcours patient satisfaction Résumé : Par la mise en place du Bureau de l’évaluation de l’expérience patient (BEEP), les hôpitaux universitaires Paris-Sud ont souhaité se doter d’un outil pour mesurer l’expérience des patients, notion subjective et liée à l’émotion ressentie par les patients et leurs proches tout au long de leur trajectoire de soins. Collaboratif, le BEEP s’associe aux professionnels et aux représentants des usagers pour définir le parcours patient à étudier, élaborer la méthodologie d’enquête, recueillir et analyser la parole des patients. L’équipe identifie les points forts et repère les marges de progression afin d’orienter avec un patient partenaire l’amélioration des activités. Les patients sont ainsi impliqués dans chaque projet de perfectionnement de la prise en charge autant sur l’organisation des soins que sur la relation soignants-soignés. Suite à une première expérience réussie à la policlinique de l’hôpital Antoine-Béclère, le BEEP a permis de définir deux axes d’amélioration : l’accueil des patients et l’organisation de leur parcours de soins. Ces réflexions ont concouru à l’émergence du « patient partenaire » au sein du groupe hospitalier.

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Revue de morbi-mortalité ville-hôpital : une expérience innovante pour analyser les événements indésirables sur le parcours des patients / Jean-Michel Oriol in Risques et qualité en milieu de soins, vol.14 n°2 (juin 2017)

ISBD Public [article] Revue de morbi-mortalité ville-hôpital : une expérience innovante pour analyser les événements indésirables sur le parcours des patients [revue] / Jean-Michel Oriol, Auteur ; Claire Chabloz, Auteur ; Cyrille Colin, Auteur . - 2017 . - p.101-106. Langues : Français in Risques et qualité en milieu de soins > vol.14 n°2 (juin 2017) . - p.101-106 Mots-clés : EIAS événement indésirable associé aux soins hôpital RMM revue de mortalité et de morbidité Résumé : L’analyse des événements indésirables (EI) associés aux soins s’est développée tout d’abord à l’hôpital où elle est largement utilisée comme méthode d’amélioration de la sécurité des soins. Elle commence seulement à émerger en médecine de ville et dans le secteur médicosocial (Ehpad). Il est connu que les points de transition sur le parcours de soins sont particulièrement à risque pour les patients. Après une expérience réussie de revue de morbi-mortalité (RMM) pluriprofessionnelle en médecine de ville, nous avons utilisé la même méthodologie pour expérimenter une RMM ville-hôpital (RMM-VH) qui a réuni des professionnels de santé exerçant sur un même territoire mais en des lieux différents du parcours de soins : pour les uns en ville et pour les autres à l’hôpital. Ces RMM-VH avaient pour objectif d’analyser des EI survenus lors de prises en charge impliquant les deux lieux de soins. Cet article décrit la mise en place et les résultats de cette expérimentation menée entre 2013 et 2015 sur le bassin de santé de la ville de Vienne (Isère). Les résultats de l’évaluation démontrent la faisabilité et l’intérêt des RMM-VH qui ont permis en particulier d’améliorer la communication et la coopération entre les professionnels en ville et à l’hôpital. Chaque EI analysé a en effet débouché sur au moins une action d’amélioration qui a pu être rapidement mise en place. Nous recommandons la promotion et la mise en place de RMM-VH, un outil pertinent et efficace pour améliorer la sécurité du parcours de soins. [article]  in Risques et qualité en milieu de soins > vol.14 n°2 (juin 2017) . - p.101-106 Titre : Revue de morbi-mortalité ville-hôpital : une expérience innovante pour analyser les événements indésirables sur le parcours des patients Type de document : revue Auteurs : Jean-Michel Oriol, Auteur ; Claire Chabloz, Auteur ; Cyrille Colin, Auteur Année de publication : 2017 Article en page(s) : p.101-106 Langues : Français Mots-clés : EIAS événement indésirable associé aux soins hôpital RMM revue de mortalité et de morbidité Résumé : L’analyse des événements indésirables (EI) associés aux soins s’est développée tout d’abord à l’hôpital où elle est largement utilisée comme méthode d’amélioration de la sécurité des soins. Elle commence seulement à émerger en médecine de ville et dans le secteur médicosocial (Ehpad). Il est connu que les points de transition sur le parcours de soins sont particulièrement à risque pour les patients. Après une expérience réussie de revue de morbi-mortalité (RMM) pluriprofessionnelle en médecine de ville, nous avons utilisé la même méthodologie pour expérimenter une RMM ville-hôpital (RMM-VH) qui a réuni des professionnels de santé exerçant sur un même territoire mais en des lieux différents du parcours de soins : pour les uns en ville et pour les autres à l’hôpital. Ces RMM-VH avaient pour objectif d’analyser des EI survenus lors de prises en charge impliquant les deux lieux de soins. Cet article décrit la mise en place et les résultats de cette expérimentation menée entre 2013 et 2015 sur le bassin de santé de la ville de Vienne (Isère). Les résultats de l’évaluation démontrent la faisabilité et l’intérêt des RMM-VH qui ont permis en particulier d’améliorer la communication et la coopération entre les professionnels en ville et à l’hôpital. Chaque EI analysé a en effet débouché sur au moins une action d’amélioration qui a pu être rapidement mise en place. Nous recommandons la promotion et la mise en place de RMM-VH, un outil pertinent et efficace pour améliorer la sécurité du parcours de soins.

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Collaboration soigné/soignant en éducation thérapeutique du patient : valoriser, promouvoir et renforcer / Frédéric Bouhier in Risques et qualité en milieu de soins, vol.14 n°2 (juin 2017)

ISBD Public [article] Collaboration soigné/soignant en éducation thérapeutique du patient : valoriser, promouvoir et renforcer [revue] / Frédéric Bouhier, Auteur ; Anouck Parthenay, Auteur ; Sandrine Domecq, Auteur ; et al., Auteur . - 2017 . - p.107-109. Langues : Français in Risques et qualité en milieu de soins > vol.14 n°2 (juin 2017) . - p.107-109 Mots-clés : collaboration ETP éducation thérapeutique patient relation soignant soigné Résumé : Compte rendu de la Journée ÉTAPE – Pessac - 16 septembre 2016 - Comité de coordination de l’évaluation clinique et de la qualité en Aquitaine La cellule ÉTAPE1 du Ccecqa a organisé sa journée de retour d’expériences en ETP pour les acteurs de la Nouvelle Aquitaine. Lors d’accompagnements, elle a pu constater que les équipes rencontrent des difficultés pour renforcer l’implication des patients et de leurs proches dans les programmes. Un mouvement général (légalisé pour voie ministérielle2) souhaite que les patients deviennent acteurs de leur santé. Les modalités de structuration, d’organisation et d’évaluation des programmes laissent la part belle à cette expression des usagers. Elles renforcent les possibilités de dialogue entre les promoteurs des actions d’éducation et les bénéficiaires de celles-ci, confortant une coopération dans l’intérêt de tous. Mais ce « faire ensemble » est complexe, chacun devant pouvoir trouver sa place. La journée s’est construite sur un pied d’égalité en vue d’un diagnostic partagé. Il a été demandé à des équipes impliquant des patients de venir présenter avec eux leur vécu respectif en matière de collaboration au sein de leur programme afin d’identifier les balises la favorisant. Ce modèle permettait de promouvoir des formes différenciées de collaboration soigné/soignant en ETP mais aussi de soutenir les acteurs déjà engagés dans cette démarche. [article]  in Risques et qualité en milieu de soins > vol.14 n°2 (juin 2017) . - p.107-109 Titre : Collaboration soigné/soignant en éducation thérapeutique du patient : valoriser, promouvoir et renforcer Type de document : revue Auteurs : Frédéric Bouhier, Auteur ; Anouck Parthenay, Auteur ; Sandrine Domecq, Auteur ; et al., Auteur Année de publication : 2017 Article en page(s) : p.107-109 Langues : Français Mots-clés : collaboration ETP éducation thérapeutique patient relation soignant soigné Résumé : Compte rendu de la Journée ÉTAPE – Pessac - 16 septembre 2016 - Comité de coordination de l’évaluation clinique et de la qualité en Aquitaine La cellule ÉTAPE1 du Ccecqa a organisé sa journée de retour d’expériences en ETP pour les acteurs de la Nouvelle Aquitaine. Lors d’accompagnements, elle a pu constater que les équipes rencontrent des difficultés pour renforcer l’implication des patients et de leurs proches dans les programmes. Un mouvement général (légalisé pour voie ministérielle2) souhaite que les patients deviennent acteurs de leur santé. Les modalités de structuration, d’organisation et d’évaluation des programmes laissent la part belle à cette expression des usagers. Elles renforcent les possibilités de dialogue entre les promoteurs des actions d’éducation et les bénéficiaires de celles-ci, confortant une coopération dans l’intérêt de tous. Mais ce « faire ensemble » est complexe, chacun devant pouvoir trouver sa place. La journée s’est construite sur un pied d’égalité en vue d’un diagnostic partagé. Il a été demandé à des équipes impliquant des patients de venir présenter avec eux leur vécu respectif en matière de collaboration au sein de leur programme afin d’identifier les balises la favorisant. Ce modèle permettait de promouvoir des formes différenciées de collaboration soigné/soignant en ETP mais aussi de soutenir les acteurs déjà engagés dans cette démarche.

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